| Name* |
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| Vorname |
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| Firma* |
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| Straße, Hausnummer |
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| Plz, Ort |
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| E-Mail* |
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| Internet |
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| Telefon* |
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| Telefax |
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| Beratungsanlass |
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| Art des Unternehmens |
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| nähere Beschreibung |
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| (geplante) Rechtsform |
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| Beginn der Selbstständigkeit |
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| Unterstützungsbereiche (Mehrfachauswahl) |
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| Erläuterung der Beratungswünsche |
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| Auf den U.H.U. wurde ich aufmerksam durch: |
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| Erklärung: |
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| Kenntnisnahme: |
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